3_НГУлого новый голубой_рус.png

Типовой текст соглашения

СОГЛАСИЕ

пациента на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество
паспорт серии _______ № _____________, выдан «____»___________20___г.
__________________________________________________________________________ ___,
наименование органа, выдавшего паспорт
проживающий по адресу: _______________ ________________________________________,
                                              адрес указывается с почтовым индексом
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю добровольное согласие ____________________________ наименование медицинского учреждения (далее – Оператор), расположенному по адресу: 630090, г.Новосибирск, ул.Ляпунова, д.6, на обработку следующих сведений, составляющих мои персональные:
- фамилия, имя, отчество
- пол
- дата и место рождения
- паспортные данные
- адрес регистрации и фактического проживания
- сведения о месте работы или учебы
- контактный телефон (домашний телефон, мобильный телефон)
- E-mail
- данные полиса ОМС (или ДМС)
- страховой номер индивидуального страхового счета (СНИЛС)
- сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью
- сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях в целях оказания мне медицинских услуг.
     В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право
медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
     Предоставляю право Оператору осуществлять любое действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с персональными данными, указанными выше, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
    Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (сбор и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии,
что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
    Настоящее согласие действует на период оказания пациенту медицинских услуг, а также в архивных целях после прекращения оказания пациенту медицинских услуг в течение 5 (пяти) лет.
     Я оставляю за собой право в любое время отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления Оператору об отзыве согласия на обработку персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской
помощи.
______________________ ___________________________________
подпись пациента ФИО – расшифровка
«_____»____________20____г.